Objednávka - prohlášení
Pan/Paní (jméno příjmení): ....................................................................................................................................
Trvalým bydlištěm (úplná adresa): ................................................................................................... PSČ . . . . . . .
Rodné číslo: . . . . . . . . . / . . . . . ověřeno u výše uvedené pěstitelské pálenice podle:
O.P.č.: .......................
. . . . . . . . . . . . | kg | švestek - sliv | . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . | kg | třešní |
. . . . . . . . . . . . | kg | meruněk | . . . . . . . . . . . . | kg | hrušek | |
. . . . . . . . . . . . | kg | broskví | . . . . . . . . . . . . | kg | višní | |
. . . . . . . . . . . . | kg | jablek | . . . . . . . . . . . . | kg | jeřabin | |
. . . . . . . . . . . . | kg | jiného ovoce | . . . . . . . . . . . . | kg | rybízu |
které nenakoupil, ale vypěstoval na vlastním nebo pronajatém pozemku nebo které obdržel jako naturální plnění od svého zaměstnavatele.
Nadepsaný a podepsaný objednavatel služby pěstitelského pálení zároveň prohlašuje, a svým podpisem potvrzuje, že :
1. Ve výrobním období tj.v době od 1.7. běžného roku do 30.6. roku
bezprostředně následujícího po tomto běžném roce si :
a) nechal vypálit
pálenku pouze u nadepsané pěstitelské pálenice, nebo
b) mimo pálení v
nadepsané pěstitelské pálenici si pro sebe a pro osoby žijící s ním ve společné
domácnosti nechal vypálit ještě v pálenici:……………………………………,….….litrů …...-ti
procentní pálenky
2. Je seznámen s :
a) ustanoveními zákona č. 61/1997 Sb. a je si vědom
odpovědnosti za dodržování ustanovení tohoto zákona.
b) provozním řádem
pěstitelské pálenice a vzal na vědomí, že podle ustanovení § 4., odst.5, zákona
č.61/1997 Sb. nesmí on ani osoby s ním tvořící společnou domácnost pro kterou
byla pálenka vyrobena, tuto pěstitelskou pálenku prodávat.
Výdej: . . . . . . . . litrů 100% alkoholu | . . . . . . . . . . . . | Pokladní doklad číslo . . . . . . . . . . . . |
Úhrada: . . . . . . . . . . . . Kč | ||
V Rejšicích dne . . . . . . . . . . . | Vlastnoruční podpis: . . . . . . . . . . . . |