Pan/Paní (jméno příjmení): ....................................................................................................................................

Trvalým bydlištěm (úplná adresa): ................................................................................................... PSČ . . . . . . .

Rodné číslo: . . . . . . . . . / . . . . . ověřeno u výše uvedené pěstitelské pálenice podle:

O.P.č.: .......................

které nenakoupil, ale vypěstoval na vlastním nebo pronajatém pozemku nebo které obdržel jako naturální plnění od svého zaměstnavatele.

Nadepsaný a podepsaný objednavatel služby pěstitelského pálení zároveň prohlašuje, a svým podpisem potvrzuje, že :

1. Ve výrobním období tj.v době od 1.7. běžného roku do 30.6. roku bezprostředně následujícího po tomto běžném roce si :
a) nechal vypálit pálenku pouze u nadepsané pěstitelské pálenice, nebo
b) mimo pálení v nadepsané pěstitelské pálenici si pro sebe a pro osoby žijící s ním ve společné domácnosti nechal vypálit ještě v pálenici:……………………………………,….….litrů …...-ti procentní pálenky

2. Je seznámen s :
a) ustanoveními zákona č. 61/1997 Sb. a je si vědom odpovědnosti za dodržování ustanovení tohoto zákona.
b) provozním řádem pěstitelské pálenice a vzal na vědomí, že podle ustanovení § 4., odst.5, zákona č.61/1997 Sb. nesmí on ani osoby s ním tvořící společnou domácnost pro kterou byla pálenka vyrobena, tuto pěstitelskou pálenku prodávat.